Як отримати виплату позову до медичного страхування та оскаржити відмову

Ймовірно, якщо не впевнено, що ви теж згодом станете жертвою застарілої, неефективної платіжної системи, зростаючими складними та заплутаними вимогами щодо відшкодування витрат, а також надто відпрацьованими, погано підготовленими працівниками медичного страхувальника. Знання, як правильно оскаржити рішення про оплату претензії, є ключем до збереження здорового здоров’я та фінансового здоров’я.

Знайте свої реквізити покриття

Неможливо замінити знання деталей охорони здоров'я. Хоча Закон про захист пацієнтів та доступне обслуговування, неофіційно названий «Obamacare», встановлює мінімальні стандарти щодо полісів медичного страхування, існують величезні відмінності між окремими полісами, заснованими на виборі пільг, максимальних лімітах покриття, франшизі, доплати та доступності постачальника..

Інформація, необхідна для оскарження рішення про оплату

Як правило, ваш перший вказівка на те, що претензія не була оплачена або не була повністю оплачена, - це телефонний дзвінок або рахунок від лікаря, лікарні чи іншого медичного працівника. Те, що постачальник, можливо, ви заплатили неправильно, не означає, що ви несете відповідальності, а скоріше, що вам потрібно розслідувати деталі претензії, щоб переконатися, що ваша політика охоплює надані послуги.

Якщо ви можете цього уникнути, не вступайте в суперечки між страховою компанією та провайдером щодо суми платежу, яку отримав постачальник. Відшкодування є предметом окремого договору між провайдером та страховою компанією - ваше єдине завдання - забезпечити, щоб надана послуга була охоплена вашою політикою.

Розслідування повинно починатися з глибокого розуміння вашого полісу медичного страхування та його положень, включаючи:

Визначте приховану особу. Був одержувачем послуг провайдера, які охоплюються полісом медичного страхування?
Знайте детальну інформацію про свою політику. Який страховий поліс та номер групи? Чи діяла ваша політика на час надання послуг? Ви сплачували премії, коли належить? Іншими словами, чи справді ваш поліс медичного страхування?
Переконайтесь, що процедуру було охоплено та затверджено. Чи чітко чи неявно поширювалася процедура в умовах політики? Чи потрібен був попередній дозвіл чи друга думка? Якщо так, чи відповідали ви вимогам? Чи є у вас документи, які підтверджують відповідність?
Сплачуйте будь-які належні вирахування або доплати. Який ваш франшиз? Скільки коштує ваша доплата? Чи здійснили якісь від вас провайдери доплати? Чи є у вас докази платежу? Власники полісів часто забувають, що зазвичай існує спільна платіжна відповідальність, поки не будуть досягнуті максимуми.
Переконайтесь, що постачальник не був у мережі чи не в мережі. Зазвичай медичні страхові компанії підтримують закриті групи постачальників послуг, які погодилися прийняти конкретні платежі взамін за визначені послуги страхувальникам страхувальника. Усі члени колегії вважаються "в мережі". Постачальники, які не перебувають у мережі, не зобов’язані приймати плату, запропоновану страховиком, і можуть стягувати більше пацієнтів, ніж провайдери, які перебувають у мережі. Внаслідок неможливості досягти домовленості щодо цін з постачальником поза мережею, страхові медики або обмежують свою платіжну відповідальність на фіксовану суму в доларі, або на низький відсотковий розмір плати, не залишаючи дефіциту між комісією та страховиком оплата, яку потрібно здійснити між пацієнтом та постачальником послуг. Несвідоме використання провайдера поза мережею є великою причиною конфлікту між страховиками та страхувальниками.
Розуміти процедуру апеляції, детально описану в політиці. У вашому полісі медичного страхування є повний розділ, в якому описано, як ставити під сумнів відхилену претензію, часто із детальними формами, номерами телефонів та веб-сайтами.

Після завершення цього процесу ви готові обговорити свій поліс зі страховим представником. Знання послуг, на які ви маєте право, є важливим кроком для того, щоб змусити страховика переглянути свою позицію.

Знайте свої вимоги

Ваш медичний страховик надсилатиме вам пояснення щодо пільг (EOB) щоразу, коли отримує рахунок за надані вам медичні послуги, які можуть бути охоплені вашим полісом медичного страхування. EOB має важливе значення для розуміння того, скільки вам виставлено рахунок за послугу, скільки заплатили страховиком від вашого імені, будь-яку суму, що залишилася від рахунку, яку ви зобов'язані сплатити, та причини та розрахунки, що стоять за рішеннями страховика..

Потрібно уважно прочитати EOB, перш ніж звертатися до свого медичного страхувальника та ініціювати звернення. Не дивно, що провайдер часто не надає всієї необхідної інформації страховику для розгляду претензії або неправильно застосовує коди медичної діагностики, що призводить до відмови у претензії або сплати неправильної суми. Наприклад, чоловіки, які виставляють рахунок за захворювання, пов’язані з вагітністю, або жінки, які мають проблеми з простатою, не є рідкістю. Переглянувши EOB, зателефонуйте постачальнику, щоб переконатися, що належні коди та форми були надані страховику.

Перш ніж звернутися до відділу кадрів вашої компанії (якщо вам пощастило мати роботодавця, який займається подібними справами для своїх працівників), або медичного страховика, вам потрібно мати своїх качок поспіль, більше ніж чашка терпіння, і рішучість аляскінської футбольної мами.

Інформація, яка вам потрібна на додаток до деталей політики, можна знайти на EOB і включати:

Номер претензії. Кожному претензії присвоюється унікальний номер, щоб він міг бути розташований в інформаційній системі претензій. Незважаючи на те, що можна знайти претензії без цієї кількості, для представника служби обслуговування клієнтів (КСВ), з яким ви повинні поговорити, значно складніше та забирає багато часу. Ви хочете, щоб КСВ була на вашому боці, тому зробіть його або її роботу якомога простішою свій вигода.
Інформація про постачальника. Укажіть ім'я, адресу та номер телефону медичного постачальника, про претензію якого спірне. Постачальником може бути компанія, а не фізична особа або, можливо, професійна корпорація лікуючого лікаря. Вам потрібно буде ідентифікувати особу, якій спірний платіж.
Терміни обслуговування. Деякі послуги надаються протягом декількох відвідувань або днів, але виставляються як одна послуга. Будьте впевнені, що ви знаєте дати надання послуг, щодо яких претензія ставиться під сумнів. Для довідки, також корисно знати дату, коли провайдер подав претензію страховику.
Статус мережі Провайдера. Багато спорів щодо платежів виникають через різні суми, що стягуються та сплачуються провайдеру залежно від того, чи є він у мережі. Друковані матеріали страховика часто застаріли і можуть не відображати правильний стан мережі постачальника. Визначення статусу постачальника зазвичай є вашою відповідальністю, тому першим вашим запитанням при призначенні зустрічі з провайдером завжди повинно бути підтвердження його стану мережі. Ваша апеляція буде набагато сильнішою, якщо у вас буде список страховиків постачальників послуг в мережі на дату або до дати звернення. Не маючи цих доказів, ви повинні показати, чому ви мали логічну причину вважати провайдера мережевим провайдером, і що вас не повідомили про зміну статусу мережі до того, як до вас зверталися..

Оплата претензії на медичне страхування

1. Неофіційно оскаржуйте платіж за вимогами

Якщо у вас за місцем роботи працює адміністратор пільг, віднесіть до нього лист-відмову та поясніть ситуацію. Адміністратор, можливо, отримав відповіді на те, чому у Вашій заяві відхилено. Якщо правдоподібної причини не знайти, адміністратор може зателефонувати вам у страхову компанію. Якщо ні, то, ймовірно, вам запропонують професійну пораду щодо того, як діяти далі.

Якщо ви звертаєтесь із заявою про подання скарги самостійно, зателефонуйте страховику та попросіть поговорити з КСВ щодо своєї політики. Напишіть ім’я та номер телефону осіб або осіб, з якими ви спілкуєтесь у страховій компанії; якщо вам доведеться передзвонити, ви скоротите час очікування і уникнете необхідності повторювати ту саму інформацію новій особі.

Будьте готові до довгого очікування на перший дзвінок, оскільки КСВ повинен збирати інформацію, і незважаючи на ваші розлади, будьте ввічливі. Представники претензій цілий день звертаються з розлюченими, напруженими страхувальниками і оцінять тихий розумний запит. Багато страховиків дозволяють представникам служби обслуговування клієнтів коригувати платежі до конкретних сум у доларах як питання доброї волі та спосіб зменшити витрати на майбутні суперечки..

Сподіваємось, КСВ зможе швидко вирішити будь-яку проблему, яка може виникнути під час розмови. Якщо ваша КСВ не співпрацює або не може запропонувати потрібне вам рішення, попросіть поговорити з його керівником, який матиме більше повноважень вирішити цю проблему до того, як вона стане офіційною скаргою..

Не забудьте взяти до уваги всі телефонні розмови з провайдером та страховою компанією, включаючи дату та час виклику, імена людей, з якими ви розмовляєте, та про що йшлося. У світі страхування, де все є потенційним судовим процесом та стихійними лихами, документація є ключовою. Якщо особа, з якою ви спілкуєтесь, пропонує скоригуватися або списати плату, попросіть їх підтвердити свою обіцянку в письмовій формі, в ідеалі електронною поштою. Якщо вони цього не бажають, попросіть їх електронний лист та надішліть їм підтвердження вашого розуміння врегулювання.

2. Офіційно оскаржити платіж за вимогами

Якщо ви не можете вирішити цю проблему неофіційно, вам потрібно подати офіційне письмове звернення за процесом, описаним у страховому полісі, який ви розглянули раніше. Включіть у своєму листі до страховика деталі вимоги та будь-які попередні розмови, які ви мали з КСВ. Підпишіть свій лист та надрукуйте декілька примірників, зберігаючи один для своїх файлів, а також зареєструвавши зареєстровану копію через поштову службу США до вашої страхової компанії.

Також надішліть другий примірник президенту страхової компанії. Ви можете використовувати ту саму адресу, де ви надсилаєте скаргу на претензію, якщо ваш лист буде чітко адресований увазі президента. Хоча навряд чи президент особисто втрутиться у ваше звернення, той, хто звертається з вашою вимогою, буде знати про його потенційний інтерес до цього питання та намагатиметься уникнути будь-яких неприємних наслідків тривалого суперечки..

Страхові компанії є великими бюрократичними організаціями, тому отримання відповіді зазвичай займає від 7 до 10 днів після отримання листа. Якщо ви не отримали контакт протягом двох тижнів, напишіть другий лист, у якому повторюються деталі першого, плюс той факт, що ви раніше листувалися та були проігноровані. Наявлення копій кореспонденції буде корисним, якщо вам доведеться звернутися до страхової комісії.

3. Ескалацію звернення до Державної комісії зі страхування

Якщо ви не зможете вирішити це питання на свій розсуд у страховика, наступним кроком є прохання провести офіс державного страхового комісара провести незалежний розгляд вашого спору. Цей крок, як правило, робиться після того, як ви спершу пройдете внутрішній процес оскарження свого плану охорони здоров'я. Однак якщо ви не почуєте страхувальника протягом двох тижнів після спроби встановити контакт, зверніться до страхової комісії.

Не забудьте включити всю документацію та примітки попередніх зусиль щодо вирішення цього питання, наприклад:

Ваш поліс медичного страхування
Копії EOB та листи про відмову від вашого плану охорони здоров’я
Копії будь-якої кореспонденції між вами та вашим медичним планом або між вашим лікарем (наприклад, лікарем, лікарнею чи лабораторією) та вашим медичним планом
Детальні нотатки розмов із вашим планом здоров’я

Страхові компанії, як правило, не люблять реагувати на страхових комісарів щодо звернень із претензіями; це погані зв'язки з громадськістю, особливо якщо компанія повинна шукати схвалення для підвищення ставок. Однак важливо залишатися ввічливим у своїх розмовах та спілкуванні зі всіма працівниками страхової компанії чи державних комісій зі страхових комісій, з якими ви контактуєте..

Страхова комісія не може вирішити вашу скаргу, а також не змусити страховика прийняти рішення на вашу користь. Однак він може порадити страховику своїх почуттів щодо обґрунтованості вашої вимоги. Звичайний процес комісії - це звернутися до страховика, який запитує інформацію про вашу скаргу, тим самим сповістивши, що страховик звертає увагу комісії..

У багатьох штатах підвищення страхових ставок підлягає затвердженню страховою комісією до їх встановлення. Комісії також можуть штрафувати страховиків, коли це виправдано. Як наслідок, страховики намагаються врегулювати питання із страхувальниками перед офіційними скаргами чи контактами страхової комісії.

4. Подання позову проти страховика з приватним адвокатом

В крайньому випадку ви можете подати позов до страхової компанії через її несплату. Однак ви повинні зробити цей крок лише в тому випадку, якщо ви абсолютно впевнені, що факти на вашому боці та залучені гроші є достатньо вагомими, щоб виправдати витрати та особисті витрати на позов..

Якщо ви дотримувались процедури апеляції та подавали скаргу до державної комісії зі страхування, не отримуючи задоволення, слід розглянути, чи хочете ви продовжувати позов. Страхові компанії мають глибокі кишені, і вони зберігають десятки юристів. Ймовірність виграти позов або отримати значне врегулювання дуже низька, тому не забудьте зрозуміти наслідки судових дій, перш ніж продовжувати.

Неоплачена вимога може вплинути на ваш кредит

Ви також повинні знати, що невиплата провайдера, навіть якщо заборгованість або особа відповідальної сторони можуть суперечити, можуть мати негативний вплив на ваш кредитний рахунок, якщо буде повідомлено про це. Більше половини рахунків агентств з інкасації стосуються неоплачених медичних рахунків. Внаслідок економічних часів, постачальники послуг, особливо лікарні, більш схильні повертати неоплачені рахунки, незалежно від причини несплати, в інкасаційне агентство, яке, швидше за все, повідомить про заборгованість перед кредитним звітом. Вам потрібно врахувати, чи варто оплачувати провайдера, навіть якщо ви оскаржуєте претензію, для того, щоб підтримувати свій кредитний рейтинг.

На щастя, закон про відповідальність за медичну заборгованість (H.R. 2086) був введений в Палату представників у 2011 році. Це може усунути дилему щодо того, чи варто сплачувати рахунок за оскарженням. Згідно з законопроектом, будь-яка заборгованість за медичну допомогу в розмірі 2500 доларів США або менше буде видалена з вашого кредитного звіту протягом 45 днів після сплати або оплати. Сподіваємось, цей законопроект буде прийнято Конгресом у 2013 році.

Заключне слово

Отримати покриття, яке ви заплатили за політику, іноді є довгою і неприємною справою. Але старанно виконуючи вищезазначені кроки, ви можете покращити шанси на прийняття рішення на свою користь без великих затримок і особистих негараздів..

У вас виникли труднощі з виплатою претензій на медичне страхування? Яким був результат?