Що таке медичне страхування - визначення та як воно працює

Що ще гірше, багато людей не повністю розуміють медичне страхування або компоненти конкретних полісів. Як результат, вони купують поліси, які є надмірно дорогими або не забезпечують необхідне покриття.

Ось що вам потрібно знати, щоб забезпечити необхідне покриття, коли воно вам найбільше потрібно.

Складові полісу медичного страхування

Поліс медичного страхування - це юридичний договір між страховою компанією та власником полісу - у цьому випадку ви. Термін дії контракту, як правило, обмежений, і страхувальник повинен здійснювати виплати (відомі як премії), щоб підтримувати їх покриття. Цей договір також детально визначає різні умови, за яких страхова компанія несе відповідальність за витрати на медичну допомогу страхувальника та, можливо, їх сім'ю.

Поліс медичного страхування складається з наступних компонентів.

1. Страхова премія

Премія за медичне страхування - це плата, яку ви сплачуєте за охоплення охоплення медичними умовами та методами лікування, описаними в полісі. Процес андеррайтингу класифікує вас за конкретними категоріями ризику на основі таких факторів, як вік, стать та історія хвороби. Сума вашої премії базується на цих факторах, і вона повинна відображати ймовірність того, що ви понесете медичні витрати, рівні або менші за суму, яку ви платите страховику.

Андеррайтинг необхідний, щоб уникнути "несприятливого вибору". Премії встановлюються досить високими, щоб стримувати тих, хто найімовірніше використовуватиме страхування, і досить низькими, щоб залучити тих, хто найменш імовірно використовуватиме його. Андеррайтинг гарантує, що ті, хто купує медичне страхування, є справжнім перебором ризиків і не представляють лише тих, хто купує медичне страхування, тому що вони хворі або очікують, що це потребуватиме..

2. Вирахуваний

Зазвичай медичне страхування вимагає, щоб страхувальник покривав частину ризику, сплачуючи початкові витрати на медичну допомогу до узгодженої суми до того, як медичне страхування підлягає сплаті. Ця сума відома як франшиза. У міру збільшення франшизи премія зменшується.

Відрахування можуть застосовуватися до осіб або сімейних груп. Наприклад, поліс може мати індивідуальну франшизу в розмірі 3 000 доларів США, а сім'ю - 5000 доларів. У цьому випадку страхова компанія сплачує медичні претензії фізичній особі, коли або 1) накопичені витрати на цю особу перевищують 3 000 доларів США, або 2) загальні витрати на сім'ю перевищують 5000 доларів США, навіть якщо загальна сума претензій не становить 3000 доларів США.

3. Копачі

Крім відрахування, страхувальники, як правило, повинні сплатити частину вартості кожного покритого медичного лікування. Ці кошти призначені для відсторонення легковажного використання медичних послуг.

У той час як більш високі кошти зменшують загальну експозицію страхової компанії, сума кожного внеску рідко є достатньо високою, щоб призвести до значного зниження премії за поліс.

4. Співзастрахування

З метою розподілу ризику та обмеження надмірного використання страховики несуть страхувальників відповідальність за узгоджений рівень витрат, як правило, 80%. Цей ліміт обчислюється після вирахування будь-якої доплати.

Наприклад, припустимо, у Джо видалена кіста загальною вартістю 2500 доларів. Після того, як він сплатить 50 доларів США, страхова компанія сплачує 80% з решти 2450 доларів, або 1960 доларів. Частка Джо у вартості складе копій (50 доларів США) плюс решту 20% від суми після сплати (490 доларів). Його загальна вартість у кишені становила б 540 доларів.

5. Виключення

Зазвичай поліси медичного страхування не покривають усіх медичних витрат. Непокриті витрати можуть визначатись за станом здоров'я, типом лікування або медичним персоналом.

Наприклад, більшість медичних страховиків не покривають виборчі косметичні операції, такі як підтяжка обличчя, витяжка живота або баріатрична хірургія, за винятком рідкісних випадків. Страховики залишаються на 100% відповідальними за будь-яке виключене лікування або витрати, і ці витрати не поширюються на суми, що підлягають вирахуванню, визначені в полісі.

6. Ліміти покриття

Медичне страхування не є безнадійним. Зазвичай страхові компанії обмежують свою відповідальність, встановлюючи максимальну суму, яку вони заплатять за медичні витрати. Ці обмеження зазвичай складають від 500 000 до 1 мільйона доларів і можуть бути або довічними, щорічними або обома.

Наприклад, у вас може бути щорічний ліміт у розмірі 100 000 доларів та обмежений термін експлуатації в 500 000 доларів. Це означає, що страховик виплачує до 100 000 доларів США в будь-який 12-місячний період і покриває загальні витрати на життя до накопичених 500 000 доларів. Після досягнення ліміту страховик припиняє виплати протягом решти цього періоду, і страхувальник несе відповідальність за сплату будь-яких витрат, що перевищують цю суму.

Хоча ліміт покриття на 1 мільйон доларів може здатися значним, медичні витрати можуть швидко скластись. Наприклад, недоношеній дитині може знадобитися тиждень перебування в лікарні та численні операції, в результаті чого сотні тисяч доларів догляду. Трансплантація органів може легко протистояти межі покриття, якщо є ускладнення.

Деякі страховики пропонують більш високі ліміти покриття, але їх отримання, як правило, вимагає проведення переговорів, додаткового андеррайтингу та вищої премії. Якщо ви хочете більш високий ліміт покриття, працюйте зі страховиком, щоб узгодити ліміти, перш ніж купувати поліс. Страховики навряд чи піднімуть ліміти на поліс, який вже діє, оскільки запити на покриття більш високого рівня зазвичай означають, що страхувальник вже знає, що їм буде потрібно більше покриття.

Перш ніж придбати поліс, зверніть особливу увагу на мову політики, щоб переконатися, що покриття є адекватним для задоволення ваших потенційних потреб.

7. Максимуми, що виходять з кишені

Зворотний ліміт покриття, цей компонент застосовується до максимальної виплати страхувальника під час дії договору медичного страхування. Як тільки ліміт власного кишені буде досягнуто, страхова компанія сплачує всі майбутні покриті витрати до межі покриття - хоча кошти та виключення залишаються в силі.

Наприклад, якщо ваш максимум у кишені становить 3000 доларів щорічно, ви сплачуючи цю суму, страхова компанія сплачує 100% будь-яких додаткових покритих витрат, за вирахуванням необхідних коп..

8. Панелі постачальників

Однією з найбільших додаткових переваг страхування медичного страхування є графік виплат зниженої плати, погоджений між страховиком та медичними постачальниками та постачальниками послуг. У деяких випадках сума, яку ви сплачуєте за покрите лікування, може бути на 30% до 40% меншою, ніж "звичайні та звичні" кошти постачальника..

Наприклад, послуга, яка коштуватиме незастрахованим пацієнтам 1000 доларів, може коштувати страхувальникам від 300 до 400 доларів або менше. Кожен страховик домовляється про знижку з постачальниками, виходячи з кількості страхувальників страховика та прогнозованого використання послуг провайдера.

Лікарі, лікарні та інші постачальники медичних послуг є категоріями як «внутрішньомережеві», так і «позамережеві».

• В мережі. Практикуючі в мережі надають найвищі знижки. Страхові компанії заохочують страхувальників використовувати провайдерів мережі, покриваючи всі або більшість зборів цих провайдерів за узгодженими тарифами. Вони також можуть зменшити розмір оплати або страхування, коли страхувальники використовують мережевих провайдерів.
• Поза мережею. Практикуючі та медичні працівники, які не домовились про бажану ставку або мінімальні знижки, позначаються поза мережею. Якщо ви користуєтеся мережевим постачальником, ви зазвичай платите більш високу плату, ніж за аналогічні послуги, що надаються мережевим постачальником. Ви також можете отримати більший відсоток доплати та більший відсоток співстрахування.

9. Преавторизація

Переавторизація - це попереднє схвалення медичної процедури або відвідування спеціаліста. Це гарантує, що послуга або відвідування будуть охоплені. Більшість страховиків вимагають попередньої авторизації, перш ніж погодитися на відвідування фахівця.

Повторне вповноваження не гарантує, що послуга буде покрита. Натомість він підтверджує, що страховик має намір покрити послугу - до розгляду вимоги та визначення послуги було необхідним. Багато некритичні методи лікування потребують попередніх дозволів. І зазвичай страхувальник повинен знати, чи потрібна попередня авторизація. Якщо не отримати попередню авторизацію, це може призвести до відмови у претензії.

Зверніть особливу увагу на вимогу щодо попереднього дозволу при зверненні до фахівця за рекомендацією вашого основного лікаря. Багато первинних медичних працівників перебувають у мережі, але несвідомо можуть направляти пацієнтів до спеціаліста, який працює поза мережею. У таких випадках пацієнта штрафують з більшими витратами, і може бути відмовлено у позові повністю.

10. Пояснення пільг (EOB)

Зазвичай страховики надсилають пояснення щодо сплати медичної претензії після її винесення рішення або затвердження. Це пояснення переваг або EOB, як правило, описує те, що було охоплено, а що може бути виключено. Він також окреслює остаточні договірні збори за послугу, частку комісій, сплачених страховою компанією (та суму, яка залишається відповідальністю пацієнта) та пояснення, як розраховувались різні суми.

Завжди переглядайте EOB, щоб визначити, чи відповідає оплата страхової компанії вашому розумінню політики.

Оскарження рішення про позов

Більшість страховиків охорони здоров'я покладаються на старіші застарілі інформаційні системи для розгляду та здійснення виплат. Ці системи протягом багатьох років неодноразово вносилися поправки, тому часто трапляються помилки. Деякі експерти стверджують, що помилки трапляються у 8% до 10% прийнятих рішень.

Щоб оскаржити рішення претензії страхової компанії, скористайтеся такою процедурою:

1. Зверніться до страховика. Зверніться до страхової компанії за номером телефону, надрукованим на EOB. Якщо ви телефонуєте, слідкуйте за своєю розмовою у письмовій формі, підтверджуючи те, що ви зрозуміли, та дії, які будуть наступними.
2. Отримайте імена та контактну інформацію для всіх, з ким ви спілкуєтесь. Запишіть ім’я, адресу та номер телефону кожного, з ким ви спілкуєтесь. Використовуйте імена цих людей, щоб персоналізувати розмову. Це може допомогти їм побачити вас як більше, ніж просто чергову скаргу, і зробить їх більш готовими допомогти вам.
3. Ведіть хороші записи. Точна документація є важливою при оскарженні рішення про претензії. Ніколи не покладайтеся тільки на свою пам’ять. Страховики, як правило, великі бюрократичні організації з різними рівнями управління. Хороший результат може зажадати тижнів, а то й місяців, щоб повністю врегулюватися, тому обов'язково задокументуйте кожен етап процесу.
4. Не здавайся. Ескалацію вашого запиту до вищих навчальних закладів, якщо ви зіткнетесь із блокуванням руху, ворожим представником чи рішенням, з яким ви не згодні. Лист до президента страхової компанії та страхового уповноваженого вашої держави породжує активність щодо вашої претензії, але ви повинні використовувати її лише в крайньому випадку.

Якщо і коли виникає помилка, майте на увазі, що персонал страхової компанії може бути таким же збентеженим, як і ви. Злість чи войовничі стосунки не допоможуть вам досягти бажаних результатів.

Заключне слово

Гарне здоров'я - це ваш найцінніший актив, і його слід захищати будь-якою ціною. Значення медичного страхування не можна завищувати.

Перебування без медичного страхування може спричинити затримку лікування, витрати на сотні тисяч доларів і навіть банкрутство у випадку нещасного випадку, важкої хвороби або хронічного стану. Захистіть себе та свою родину, будучи обізнаним покупцем медичного страхування, яке відповідає вашим конкретним потребам.

Що з медичним страхуванням вас бентежить?

(фотокредит: Bigstock)